"Pizzu-skattalækkunin“ og vandi Landspítalans

Sú lækkun tekjuskatts í milliþrepi sem kynnt var í fjárlögum næsta árs, sem nemur 0,8 prósentustigum, kemur til með að skila 2-4 þúsund krónum hjá þeim sem eru í þessum tekjuhópi. Tekjumissir ríkissjóðs af þessari aðgerð nemur hins vegar 5 milljörðum króna. Fyrir þá fjárhæð hefði verið hægt að leysa vanda Landspítalans og samt væri einn milljarður króna í afgang.

Þorbjörn Jónsson, formaður Læknafélags Íslands, sagði í viðtali við Stöð 2 að hægt hefði verið að leysa vanda spítalans með 3-4 milljarða króna viðbótarfjárveitingu. Eins og komið hefur fram í fréttum stóðu fjárveitingar til spítalans í stað í fjárlagafrumvarpinu og fjárveitingar vegna tækjakaupa voru skornar niður um 600 milljónir króna. Þetta er vitnisburður um afstöðu sitjandi ríkisstjórnar til vanda spítalans.

Íslendingar eru skattpínd þjóð

Velta má fyrir sér hvaða sjónarmið búi að baki þessari  hóflegu skattalækkun í milliþrepi. Sjálfur er ég hlynntur lægri sköttum og tel að skattar séu almennt of háir hér á landi. Í raun má færa rök fyrir því að Íslendingar séu skattpínd þjóð. Þrátt fyrir að við komum vel út úr samanburði við OECD-ríkin þá gleymist að taka skyldutryggingu lífeyrisréttinda með í reikninginn. Við þurfum hins vegar skatta til að halda uppi lögbundinni þjónustu og vísbendingar eru um að háir skattar geti hækkað hamingjustuðul fólks ef ráðstöfun fjárins er vel heppnuð til að tryggja góða þjónustu við almenning. Við þekkjum dæmi um þetta frá Danmörku, en Danir eru ein hamingjusamasta en um leið skattpíndasta þjóð í heimi. Finna þarf einhvern gullinn meðalveg þarna á milli skattpíningar og forræðishyggju sem henni fylgir og velferð og hamingju almennings.

Vegna þess hversu litlu þessi skattalækkun skilar hef  ég kosið að kalla hana „pizzu-skattalækkunina“ þar sem andlagið skilar um 1-2 pizzum á mánuði fyrir þann hóp sem er í milliþrepi. Félagi minn og kollegi benti mér á að maður ætti að fagna öllum skattalækkunum, sama hversu litlar þær væru. Ég er ekki sammála þessu. Sérstaklega ef skattalækkunin virðist vera sýndarmennska og ríkissjóð vantar fjármagn til að halda uppi lögbundinni þjónustu.

Meginreglan ætti að vera meðalhóf í skattlagningu. Þ.e að ríkissjóður leggi ekki þyngri skattalegar byrðar á einstaklinginn en eru nauðsynlegar til að ná því marki sem að er stefnt, þ.e hallalausum fjárlögum og að lögbundinni þjónustu sé sinnt í samræmi við skýr fyrirmæli þar um. Í ljósi linnulauss og blóðugs niðurskurðar á Landspítalanum á undanförnum árum má í raun velta fyrir sér hvort ríkið sé yfirleitt að sinna lögbundinni þjónustu. Margoft hefur komið fram að niðurskurður á spítalanum er kominn fram yfir þolmörk en spítalinn hefur samt verið rekinn réttu megin fjárlaga undanfarin þrjú ár. Það er afrek útaf fyrir sig.

Jákvæð mannréttindi

Rétturinn til aðstoðar vegna sjúkleika eru stjórnarskrárvarin jákvæð mannréttindi þar sem markmiðum og skyldum ríkisvaldsins er lýst í 76. gr. stjórnarskrárinnar. Jákvæð mannréttindi, því ákvæðið leggur athafnaskyldu á ríkisvaldið. Ísland er velferðarríki því þorri kostnaðar sjúklinga greiðist úr sameiginlegum sjóðum. Þá er rétturinn til heilsu verndaður í 12. gr. alþjóðasamnings um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi og í 11. og 13. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu.

Samstaða hefur verið meðal allra flokka sem eiga kjörna fulltrúa á Alþingi að standa vörð um þetta kerfi og jaðar stjórnmálaöfl, sem lagt hafa til einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu, hafa aldrei boðið fram til þings eða notið brautargengis í neinum mæli. Af þessu má draga þá ályktun að almenn samstaða sé um þetta kerfi.

Oddný Mjöll Arnardóttir, lagaprófessor við HÍ, hefur fjallað um það álitaefni hvort heilbrigðisréttur sé sjálfstætt réttarsvið í greinum í tveimur síðustu tölublöðum Tímarits lögfræðinga. Í nýjasta blaðinu, sem kom út í fyrradag, er síðari grein Oddnýjar en þar segir hún m.a:

„Sú réttindavæðing heilbrigðisréttarins sem hér er til umfjöllunar birtist einnig í því, sem áður var rakið, að í stað eldri ákvæða um skyldu opinberra aðila til að veita heilbrigðisþjónustu er nú kveðið á um einstaklingsbundinn sjúkratryggðra til þjónustu, sbr. 1. gr. laga um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007 og 1. mgr. 1. gr., sbr. 3. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. (...) Nýtur einstaklingurinn nú réttar til þjónustu sem er að verulegu leyti fjármögnuð af hinu opinbera en getur verið veitt af ýmsum aðilum.“ (bls. 156).

Þessi markmið koma skýrt fram fram í gildandi lögum um heilbrigðisþjónustu og gildandi lögum um sjúkratryggingar. Þannig er þetta ekki lengur bara skylda hins opinbera heldur einstaklingsbundinn réttur.

Sú staðreynd að Ísland er velferðarríki, réttindi til heilbrigðisþjónustu eru í raun stjórnarskrárvarin og samstaða er meðal allra flokka um varðstöðu um kerfið, má velta fyrir sér hversu mikið ríkisvaldið geti skorið niður þjónustu heilbrigðisstofnana eins og Landspítalans þannig að þjónustuskerðingin sé ekki farin að ganga í berhögg við skyldur ríkisvaldsins.

Samkvæmt gildandi lögum getur löggjafinn falið einkaaðilum að veita einstaklingunum heilbrigðisþjónustu. Ríkisvaldið gæti vel náð framangreindum markmiðum með því að fela öðrum að veita þjónustuna og þetta er nú þegar gert í nokkrum mæli. Í slíkum tilvikum verður ríkisvaldið kaupandi heilbrigðisþjónustunnar og til verða sérstakir seljendur sem veita hana. Er talað um í þessu samhengi að fjórðungur allrar heilbrigðisþjónustu hér á landi sé veittur af öðrum en hinu opinbera. Aukin kostnaðarþátttaka sjúklinga þýðir ekki endilega að ríkisvaldið sé að brjóta gegn skyldum sínum enda er kostnaðarþátttakan staðreynd og hefur verið árum saman. Hún þarf hins vegar að vera hófleg og vera þannig að hún skerði ekki jafnan og almennan aðgang allra að heilbrigðisþjónustu.

Sjúklingurinn sem neytandi heilbrigðisþjónustunnar nýtur „efnisréttinda sem slíkur óháð því hver veitandi þjónustunnar er, og  reyndar óháð því hvort greiðslur frá ríkinu fylgja þjónustunni yfirleitt,“ svo ég víki aftur að grein Oddnýjar, (bls. 165). 

Aldrei verið kosningamál

Reyndur læknir sagði eitt sinn við mig að heilbrigðismálin hefðu aldrei verið kosningamál á Íslandi. Þá áratugi sem hann hefði starfað sem læknir hefði aldrei verið tekist á um það á hinum pólitíska vettvangi að gera heilbrigðismálin og málefni Landspítalans að raunverulegu bitbeini meðal stjórnmálaflokka í aðdraganda kosninga. Hann bar þá von í brjósti að þetta myndi breytast fyrir síðustu kosningar vegna alvarlegrar stöðu Landspítalans. Það gerðist ekki. Málefni Landspítalans voru ekki kosningamál að neinu ráði þótt spítalinn hafi borið á góma í umræðum, t.d þegar núverandi formaður fjárlaganefndar talaði um „þjóðarsátt um Landspítalann“ og lofaði 12-13 milljarða króna innspýtingu fjár til spítalans í kappræðum í sjónvarpinu, eins og frægt er orðið. Það þarf svo auðvitað ekki að taka fram að þetta var svikið.

Vandi Landspítalans snýst ekki aðeins um aukið fjármagn til rekstrar. Húsnæðisvandi spítalans er vel þekktur en nauðsynlegu viðhaldi í Fossvogi og Hringbraut hefur ítrekað verið frestað vegna fjárskorts. Á sumum stöðum er húsnæði spítalans í raun farið að morkna og liðast í sundur. Heilbrigðisstarfsfólk hefur þurft að leita sér lækninga vegna myglusvepps sem hefur grafið um sig af því húsnæði hefur ekki verið viðhaldið.

Þá er mönnunarvandi á lyflækningasviði spítalans farinn að grafa undan starfsánægju sérfræðinga og almennra lækna. Þetta kom skýrt fram í viðtali Stöðvar 2 við Helgu Ágústu Sigurjónsdóttur, lyf- og innkirtlalækni, en hún sagði: „Við erum endalaust að slökkva elda og erum búin að vera að gera það í marga mánuði.“ Þannig er vandi lyflækningasviðsins eins og mein sem grefur um sig.

Tæki landspítalans þarfnast líka endurnýjunar. Björn Zoëga, fyrrverandi forstjóri, sagði í viðtali við Fréttablaðið að sú staða væri nú uppi að spítalinn væri að eyða 20-40 milljónum króna árlega í viðhald á 17-18 ára gömlum tækjum sem kostuðu ný 160 milljónir. Forstjórinn fyrrverandi hefur líka látið hafa eftir sér að íslenskt heilbrigðiskerfi stefni hraðbyri í samanburð við ríki sem við viljum alls ekki bera okkur saman við.

Neyðarástand skapaðist á spítalanum á dögunum þegar bæði sneiðmyndatækin (CAT scan) biluðu samtímis og öryggi sjúklinga var ógnað alvarlega. Ekki var til fjármagn til að leysa vandann með öðru móti en viðgerð, sem er tímafrek.

Átti hófleg skattalækkun að gefa tóninn?

Í ljósi allra framangreindra atriða má velta fyrir sér eftirfarandi: Hefði ríkisstjórnin átt að sleppa „pizzu-skattalækkuninni“ og láta fjármagnið renna til Landspítalans í staðinn? Þetta er pólitísk spurning. Það getur verið að fjármálaráðherra hafi metið stöðuna þannig að nauðsynlegt væri að kynna minniháttar skattalækkun núna til að gefa tóninn. Það væri í anda stefnu Sjálfstæðisflokksins um lægri skattalegar byrðar á einstaklingana og í samræmi við ályktun landsfundar flokksins. Það getur verið að fjármálaráðherra hafi hugsað sem svo að „einhvers staðar þyrfti að byrja“ og hófleg skattalækkun væri kynnt nú sem gæfi síðan fyrirheit um framhaldið. Ef þetta var markmiðið þá var þetta mistök. Ríkisstjórnin hefði frekar átt að forgangsraða í þágu lögbundinnar þjónustu, skera niður á öðrum stöðum og lækka svo skatta myndarlega síðar á kjörtímabilinu í einu skrefi. Það væri sýnilegur árangur og ekki neinn „ásýndargerningur.“

Bjarni svarar

Til að gæta jafnvægis og sanngirni hafði ég samband við Bjarna Benediktsson, fjármálaráðherra, og óskaði eftir hinum hagfræðilegu og pólitísku rökum á bak við hina hóflegu en kostnaðarsömu skattalækkun. Svarið var efnislega svipað og það sem ég hafði getið mér til um.

Bjarna fannst það sérstök nálgun að fjalla um þessa skattalækkun í samhengi við vanda Landspítalans, en hann sagði: „Hægfræðilegu rökin eru einfaldlega þau að við skiljum eftir fimm milljarða hjá heimilunum sem munu þá hafa þeim mun minni byrðar vegna skattlagningar ríkisins. Þetta er jafnframt skattalækkun sem fer í þrep þar sem 80 prósent launamanna eru. Og ef við horfum á þetta í stærra samhengi þá erum við að vinda ofan af skattahækkun sem átti sér stað á versta tíma fyrir íslensk heimili. Skattahækkun sem tók þennan tiltekna skatt úr 23,5 prósentum upp í 25,8 prósent þegar íslensk heimili voru í nauðvörn.“ Bjarni sagði að þetta væri fyrsta skrefið af mörgum sem tekin yrðu á kjörtímabilinu til að vinda ofan af skattahækkunum síðustu ríkisstjórnar. „Mér finnst líka mikilvægt að sýna að hér hefur orðið stefnubreyting og jafnvel þótt ekki séu tekin risastór skref þá er þetta stefnubreyting sem leggur línuna fyrir það sem framundan er,“ sagði Bjarni.

Þrátt fyrir kosti skattalækkana er það óumflýjanleg staðreynd að vandi Landspítalans er alvarlegur og ríkisstjórnin telur ekki mikilvægt að taka á honum að svo stöddu. Það blasir við. Það endurspeglar líka furðulega forgangsröðun. Ríkisstjórnin telur mikilvægara að skilja 2-4 þúsund krónur eftir hjá millistéttinni en að verja heilbrigðiskerfið.

Vandi Landspítalans er svo alvarlegur að í raun er stórslysum afstýrt á degi hverjum, þökk sé dyggu starfsfólki. Ungir læknar sem ég hef rætt við segja að þeir þori oft ekki að fara heim af vöktum vegna manneklu. Þá sýndi nýleg könnun að aðeins 8 prósent læknanema við Háskóla Íslands líta á Landspítalann sem sinn framtíðarvinnustað. Þetta er mjög alvarlegt, ekki síst í ljósi þess að sex ára grunnnám þeirra er fjármagnað af skattgreiðendum. Þetta fólk bindur sig hins vegar ekki í átthagafjötra með því að mennta sig hér og er frjálst að starfa þar sem það kýs. Þessi afstaða læknanema er jafnframt skiljanleg þegar upphæðin sem birtist í launaumslagi unglækna er ekki beysin. Þeir upplifa sig sem „vinnudýr“ á spítalanum, eins og fjallað hefur verið um.

Það ætti að vera forgangsmál að laga heilbrigðiskerfið til að þessi mannauður fari ekki úr landi. Það ætti að vera forgangsmál að stöðva atgervisflóttann og bæta heilbrigðiskerfið. Það ætti að vera forgangsmál að vinna bug á meininu.

Már Kristjánsson, yfirlæknir á smitsjúkdómadeild, sagði í viðtali sem ég tók við hann á Stöð 2 að á sínum 19 árum á spítalanum hefði hann aldrei séð stöðuna jafn dökka og nú. „Ég hef starfað hérna í 19 ár og þetta svona það svartasta sem að ég hef séð hér á spítalanum og við erum ekki komin fyrir hlé hvað varðar þessi vandamál,“ sagði Már.

Einhver gæti sagt að forgangsmál ríkisstjórnarinnar hefði með réttu átt að snúast um að tryggja lögbundna þjónustu í stað þess að lækka skatta bara til að geta sagst hafa gert það, eða eins og Bjarni sagði, sýna að það hefði orðið „stefnubreyting.“ Það er hins vegar enn hægt að leysa vanda Landspítalans. Vilji og forgangsröðun við ráðstöfun ríkisfjár er allt sem þarf. Þannig vinnum við bug á meininu.

Höfundur er lögfræðingur frá Háskóla Íslands og starfar sem fréttamaður